Aanmelden Club 111

Door hieronder het inschrijfformulier in te vullen en op verzenden te klikken kunt u lid worden van de “Club van 111”, u betaalt € 66,- per jaar

Hiervoor krijgt u (indien gewenst*) een Klotvlag. (*: u kunt uw keuze aangeven in onderstaand formulier)

Daarnaast krijgt u voor onze zittingsavonden een schrijven waarin u uw voorkeur kunt aangeven voor twee toegangskaarten voor een door u aan te geven voorkeursavond.

Hartelijk dank alvast!

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Email

IBAN Nr.

Door het invullen van mijn IBAN-nummer machtig ik CS De Klot om het verschuldigde bedrag jaarlijks van
het ingevulde bankrekeningnummer te incasseren. Indien ik hier niets invul ontvang ik een factuur.

KLOTVLAG: type JA of NEE een Klotvlag (zolang de voorraad strekt)