Voornaam of -letter

      Achternaam

      Straat en huisnummer

      Postcode

      Woonplaats

      Telefoon

      Email

      IBAN Nr.

      Door het invullen van mijn IBAN-nummer machtig ik CS De Klot om het verschuldigde bedrag jaarlijks van het ingevulde bankrekeningnummer te incasseren.

      SOORT LIDMAATSCHAP: typ ENKEL of MET PARTNER voor een enkel of dubbel lidmaatschap