Je naam (verplicht)

Je e-mailadres (verplicht)

Onderwerp

Je bericht

Voornaam of -letter

Achternaam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Email

IBAN Nr.

Door het invullen van mijn IBAN-nummer machtig ik CS De Klot om het verschuldigde bedrag jaarlijks van het ingevulde bankrekeningnummer te incasseren.

SOORT LIDMAATSCHAP: typ ENKEL of MET PARTNER voor een enkel of dubbel lidmaatschap